□ 금융소비자연맹(www.kfco.org, 회장 조연행)은 금융감독원의 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인을 제시한다며, ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정을 예고한 것에 대해 ‘보험사의 보험금 부지급’에 대한 빌미와 명분을 제공하는 근거가 될 것으로 보험사의 보험금 부지급 횡포가 크게 증가할 우려가 있기에 이 모범규준의 개정이 아니라 폐지를 요구한다고 밝혔다.

□ 금융감독원은 정당한 보험금 청구권자 권익보호와 보험사기 예방활동 강화라는 내용에 보험사고 “조사대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차마련”내용을 끼워넣어 ①치료근거 제출거부 ②신빙성 저하 ③ 치료,입원목적 불명확 ④ 비합리적인 가격  ⑤ 과잉진료의심 의료기관 이란 항목을 내걸고 보험사고 조사대상자로 선정 5대기본원칙이란 황당한 조건을 내걸었다. 이에 해당시 “추가 치료근거 확보, 의료자문 등으로 보험금 부지급 결정을 내릴 수 있다”라고 기준을 제시했다.

보험사의 보험사고 조사는 ‘보험금 청구시’ 항시 시행하는 일상 업무로 선량한 관리자로서의 역할을 수행하는 기본적인 과정이다. 하지만, 신속한 조사로 보험금지급 여부를 결정하면 되는 것을 ‘5대 기본원칙’을 정해 심사가 어려운 건을 마치 특별한 건으로 간주시켜 보험금 지급을 미루거나 거부할 수 있는 근거로 삼을 수 있는 보험사의 ‘전가의 보도’를 제공하는 행위가 될 것이다.

이 기준의 핵심내용은 현재 불법으로 간주 되고 있는 보험사의 “의료자문” 행위에 대해 금감원이 정당성을 부여한다는 것이다. 보험사들은 그동안 환자를 치료하지 않은 유령 ‘의료자문’으로 환자를 진단하고 치료한 의사의 진단서를 무시하고 보험금 지급횡포를 부리는 행위를 자행하고 있는데 이를 정당화시키는 매우 위험한 ‘기준’이다.

□ 의료자문은 보험금 지급과 관련한 여러 가지 참고 자료 중 하나지만, 최종적인 보험금 미지급 수단으로 악용되고 있다는 거듭되는 소비자들의 주장을 외면하고 이번 모범규준 개정을 통해 오히려 의료자문을 보험사의 보험금 지급 결정의 근거로 활용할 수 있도록 운신의 폭을 넓혀주었다는 점에서 반소비자적인 개악 예고를 강력하게 규탄한다. 

□ 과잉 진단과 치료로 인한 보험금 누수에 문제가 있다면, 의사와 병원을 이러한 것을 고치도록 대책을 강구해야 하는데, 이를 마치 보험계약자에게 문제가 있는 것으로 몰아서 보험금 지급을 지연하고 보험사기범으로 몰고 갈 수 있게 하는 것은 잘못된 기준이라 할 수 있다. 이번 모범규준 개정은 의사의 과잉진료에 대한 보험계약자를 보험사기범죄자로 취급할 수 있도록한 모범규준이다. 그렇다면, 정당한 보험계약자를 사기범으로 몰고 보험금을 부당하게 지급하지 않은 보험사도 보험사기범으로 처벌할 수 있도록 동등하게 법을 개정해야 한다.

□ 보험사와 보험계약자는 보험계약의 당사자로 계약에 의한 보험약관이 엄연히 존재한다. 하지만 금감원은 보험약관을 뒤로한 채 계약과 무관한 건강심사평가원이 제시한 치료, 입원 요건에 미치지 못할 경우 보험사기 조사 대상이 될 수 있도록 새로운 기준을 마련했다. 또 과잉 진료 의심 등 모호한 표현으로 조사범위를 광범위하게 설정할 수 있는 것도 문제다. 

지금도 보험사가 보험 지급심사 도중 의심될 정황이 있다면 얼마든지 보험계약자를 수사기관에 수사의뢰하여 조사할 수 있다. 그럼에도 모범규준을 만든 것은 금감원이 보험계약자의 권익보다는 업계의 이익을 중시하여 보험지급 금액을 줄일 수 있는 다양한 빌미를 줄 수 있고, 보험사기 의심을 확대해 정당하게 지급해야 할 보험금을 줄이거나 주지 않으려고 하는 보험사에 대해 면죄부를 주기 위한 것으로 밖에 판단할 수 없다.

2022. 5. 4

금융소비자연맹

●  이 보도자료는 금융소비자연맹사이트(http://www.kfco.org)에 수록되어 있습니다.