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제목 보험회사 지급분쟁시 의료자문 비용관련
작성자 방효강 등록일 2017.08.17 (15:06:43) 조회수 38
안녕하세요.. 보험금 지급분쟁시 시행하는 의료자문 비용관련하여 질의 드리고자합니다. 보험회사(생명보험/손해보험)는 보험금 지급관련 분쟁에서 보험금 지급의 근거로 의료자문을 진행합니다. 보험회사에서 비용을 지불하는 자문의/자문회사에 의뢰하여 자문의사의 자문회신 내용을 근거로 보험금의 지급유무를 결정하고 있어 이로 인해 최근 보험금을 적게 주거나, 지급하지 않기 위해 특정 병원과 의사에게만 집중적으로 의뢰 되었으며 소비자가 알 수 없는 두루뭉술한 자문의사 이름이 없는 형식적인 공시 또는 자문회신 일부 내용만 고객에게 공개하는 등 부당한 처우가 계속되어 왔습니다. 또한 보험회사에서 의료자문 진행을 제안 할 경우 고객 또는 대리인(손해사정 또는 법무법인)이 직접 제3자(의료기관 및 자문회사)에 자문을 신청할 경우 회신된 자문내용이 보험회사에 불리할 경우 해당 자문을 인정하지 않고 의료자문 비용을 고객이 직접 지불 하였을 경우 대한 표준약관에는 “보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. <개정 2014.12.26.>” 와 같이 명시되어 있음에도 해당 자문비용(영수증 또는 세금계산서)을 보험사에 청구할 경우 자문비용을 지급할 수 없다는 입장입니다. 이러한 관행이 계속되어 환자는 제3자의 의견을 받기 위해 별도의 비용이 추가로 지불하게 되는 부담이 가중되는 상황입니다. 최근 보험회사를 거치지 않고 고객(환자)의 직접 자문을 의뢰 할 수 있는 회사가 신설되어 의료자문을 의뢰하려 해도 비용이 부담되어 자문의뢰를 망설이게 되는데 지불한 자문비용(영수증 및 세금계산서)을 보험회사에 청구 할 수 있음에도 보험회사가 거절하는 것인지 아니면 자문비용을 받을 수 있는 방법이 없는지 궁금합니다.

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