KCD 7차 개정에 따라 I84가 K64로 변경됨에 따라 치핵의 질병수술 급여 및 비급여 실손의료비를 보상해줄 수 있도록 조정해달라고 요청하였습니다.

지급 근거는 보통약관 제 6장, 제 43조(약관의 해석)에 따라서...

그 내용은

1. 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
2. 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
3. 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.

입니다.
인터넷에 이와 관련한 보상사례가 많이 돌고 있지만, 1항은 제가 직접 확인할 수 있는 부분이 아니므로, 2항과 3항을 중심으로 민원을 제기했습니다.

1. 가입당시 약관에는 보상하지 아니하는 질병에 I84만 있고, K64는 없습니다.
2. 보상하지 아니하는 질병에 I84를 K64로 확대 적용할 만한 근거를 삼성화재의 경우엔 표기하였으나, 다른 보험사는 표기하지 않았습니다.

보상하지 아니하는 항목에 K64는 없으므로, 보상해달라고 하였으나,
보험사는 I84가 K64로 단순 코드 대체 된 것이라 보험금을 지급할 수 없다고 하고 있습니다.

보통약관 제6장, 제43조 3항에 보험금을 지급하지 아니하는 사유를 계약자나 피보험자에게 불리한 내용은 확대하여 해석하지 아니한다고 되어있는데, I84를 K64로 확대 적용할 경우, 고객에게 불리하게 해석이 되므로, 확대 적용해서는 안되겠습니다.

이러한 내용을 금감원에 민원을 제기했더니,

‘금감원은 보험사의 주장이 이러한데, 반박할 자료가 없어서 도움이 될 수 없다’는 답변만 줍니다.

보통약관 제6장, 제43조 2항에는 약관의 해석을 고객에게 유리하게 해석해야한다고 되어있습니다.
제가 보험사의 주장이 문제가 있다고 반박자료를 들어 제시를 했는데, 반박할 자료가 없다고 한다면, 제가 제시한 자료에 문제가 있다고 생각한다는 것이겠죠!? 그러면, 제가 제시한 자료 어디어디에 문제가 있어서 주장이 타당하지 않다 답을 해줘야하는 것 아닌가요?

기본적으로 약관은 고객에게 유리하게 해석해야하는데, 앞선 금감원의 민원에서, 지금과 같은 식의 답변이 돌아와, 이번에는 그 결론에 도달하게 된 타당한 근거를 알려달라고 했건만, 또 보험사의 주장만 옮겨놓고는, 제 주장이 어떻게 틀렸다는 말 한 마디 없이, 여러 자료를 검토해 본 결과 도움을 줄 수 없다니, 어떻게 받아들여야하는 것일까요?

당시 메리츠 담당자도 제 주장이 특별히 틀린 것은 아니라고 얘기했었고, 주변의 보험 설계사나 전문 손해사정사들도 충분히 타당하다고 했는데, 금감원은 제 자료에 뭐가 문제이기에 인용하지 않는 것일까요?

이처럼 보험사의 주장만 옮겨서 답변하고선, 고객의 주장에 대해서는 일절 검토하지 않는 방법의 답변은 이번 뿐이 아닌데, 전에는, 이런 식으로 세 번 답변하더니, 이후에는 민원 제기해도 무시할 것이라고 하더군요. 민원 해소는커녕 약올리는 듯한 느낌에 매우 불쾌감만 남기고 끝냈었네요.

제가 민원제기시 올렸던 글을 보시고, 조언이나 도움 좀 부탁드립니다!
객관적으로 제 글의 타당성에 문제가 있다면 지적해주시고, 타당성에 문제가 없다면, 이러한 경우에 금감원에 어떻게 대응을 해야할지도 조언 좀 부탁드립니다!