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제목 후유장해 다리부분(인공고관절) 기왕증 기여도 적용의 타당성 문의
작성자 정** 등록일 2017.12.22 (22:24:03) 조회수 1928
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보험사 현대해상 상품명 하이스타골드종합보험(HI0910)
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첨부파일
첨부파일 (약관) 현대해상_1565_0000_hi star gold(Hi0910).pdf (1.82 MBytes) download:2159 다운로드
o 해당상품 : 하이스타골드종합보험(HI0910)(현대해상, 2010년 2월 가입)

1. 어머니가 대퇴골 골절로 인공관절 치환술을 받았습니다. 보험 약관에 의거하여 재해로 인하여 인공과절 치환술을 받은 경우, 장해진단서 없이도 일반 진단서로 후유장해를 보장받을 수 있습니다.

2. 그런데 문제는 약관에 의거하여 수술 시 골다공증 검사에서 고관절 부위에 골다공증이 있었다는 이유로 사고와의 인과관계를 고려하여 지급 보험금을 삭감할 수 있다고 주장하고 있습니다. 즉, 골다공증이 골절에 기여했다는 것이 보험사측의 설명입니다.

3. 보험사가 주장하는 약관은
- 보통약관의 제19조 (다른 신체상해 또는 질병의 영향)에서 “① 피보험자(보험대상자)가 제15조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 또는 제15조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제15조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.”라는 문구를 근거로 장해율 산정 시 “사고와의 인과관계 및 사고의 관여도”를 반영하여 지급 보험금조정(감액)이 타당하다고 주장하고 있습니다.

- 그러나 약관의 [별표 1] 장해분류표에는(별표1, 해당 페이지 286) “6. 척추(등뼈)의 장해”경우는 “나. 장해판정 기준”에 있어서 “기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다” 라고 분명히 명시되어 있는 반면, “9. 다리 장해”의 경우는 약관(별표1, 해당 페이지 288~290)에 “나. 장해판정 기준”에 있어서 사고와의 관여도를 산정하여 장해를 평가한다는 의미의 문구가 어디에도 명시되어 있지 않음.

4. 따라서, 본 건을 사고와의 관여도(기왕증 병변 고려)를 장해율 산정에 반영하는 것이 타당한지요?

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