□ 금융소비자연맹(www.kfco.org, 회장 조연행, 이하 ‘금소연’)은 메리츠화재가 환자를 치료하고 진단한 대학병원의사의 진단서를 무시하고, 환자를 보지도 않은 자사 자문의사가 진료기록만을 가지고 마음대로 보험금이 안나가는 진단명으로 진단을 바꾸고 보험사가 만든 세부기준에 못 미친다며, 보험금지급을 거부하는 횡포를 부리고 있다며, 메리츠화재에 대해 소비자주의보를 발령하였다.

□ 손해보험사들이 의료자문 제도를 활용해 보험금청구 10건 중 8건을 지급거절하고 있다. 의료자문은 보험금 지급여부를 결정할 때 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도로, 문제는 보험사가 의료자문을 남용하면서 보험 소비자에게 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 수단으로 쓰고 있다. 보험사가 의료 기관에 자문을 구하는 과정에서 진단명을 변경하는 등의 방법으로 보험금을 덜 주거나 지급하지 않는 꼼수이다. 

메리츠화재는 이화여대병원에서 뇌졸중진단을 받고 보험금을 청구했으나, 환자를 보지도 않은 자사 자문의사가 환자를 치료한 의사의 진단이 잘못됐고, 보험약관이 아닌 자사의 세부기준에 미흡하다는 이유를 들어 보험금을 부지급하는 횡포를 부리고 있다.

<  사     례  >

서울에 사는 유모(56년생, 여)씨는 2016년4월 메리츠화재의 알파플러스보장보험에 가입하였다. 2020년 11월 이화여자대학병원에서 뇌졸중( 뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착, i65.1)으로 진단받고 뇌졸중 진단보험금(1,000만원)을 청구했으나, 메리츠화재는 환자를 보지도 못한 자사 자문의의 ‘의료기록판독’ 의료자문 소견으로 “혈관의 협착정도가 50%미만”이어서 부지급한다는 통보를 받았다.

□ 보험약관은 ‘뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원  또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 자기공명영상(MRI)....등을 기초로 하여야 한다“라고만 정하고 있으나, 메리츠손보는 환자를 진료하거나 보지도 않은 자문의사(신촌세브란스 소속)에게 의료기록만을 보내 이화여대대학병원에서 진단한 i65.1이 아닌 R41.3(기억 및 인지저하)가 적정진단명이라며 진단보험금 지급을 거부하였다.

이화여자대학병원에서는 뇌 MRI상 협착소견이 확인되어, 뇌졸중(i65.1)으로 진단하여, 약관상 뇌졸중에 부합한다고 진단하였다. 그러나, 메리츠화재는 자사 자문의의 의견을 빌어 MRI상 두 개강 내 뇌실질의 특이 이상 병변이 확인되지 않고, 기저동맥관 양쪽 척추동맹 모두 정상 소견이며 영상소견과 환자의 신경학적증상 또한 일치하지 않으며, 최종 환자에게 부여할 수 있는 적정진단명은 보험금을 지급하지 않는 ”기억 및 인지저하(R41.3)으로 판단된다며, 심지어 이화대학병원이 발행한 뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착(i65.1)의 진단명은 코딩지침을 잘못 적용한 것으로 추정된다며, 환자를 보지도 못한 자문의사가 환자를 진료한 의사를 완전 무시한 소견을 부지급 근거로 삼고 있다.

□ 메리츠화재는 지난해 의료자문 실시건수가 3,737건으로 2020년 3,407건 보다 330건 늘어났다. 손해보험사의 의료자문건수는 42,274건으로 2020년 41,962건 보다 312건 증가하였다. 보험사가 의료자문을 실시하면 절반 이상은 기타 등으로 분류해 보험금 지급을 미루거나 소송으로 간다. 보험사의 의료자문 남용 문제는 그간 수차례에 걸쳐 개선이 필요하다는 지적을 받았지만 개선되지 않고 있다. 

□ 금소연 배홍 보험국장은 “ 환자를 치료하고 진단한 주치의 의견을 완전히 무시하고 환자를 보지도 않은 보험사의 자문료를 받는 자문의사가 진료기록만을 보고 진단명을 바꾸거나 부지급의 근거로 삼는 것은 의료법을 위반한 불법행위일 뿐만 아니라 소비자를 우롱하는 행위로 즉각 중지되어야 할 것이다”라고 말했다.

●  이 보도자료는 금융소비자연맹사이트(http://www.kfco.org)에 수록되어 있습니다.