보 도 자 료 887호

□ 금융소비자연맹(www.kfco.org, 회장 조연행, 이하 ’금소연‘)은 보험사가 실손의료보험의 '본인부담상한제' 초과액 지급을 거부해 오던 것에 대해 대법원이 보험사승소 판결을 내린 것은 재벌 보험사의 편을 들어준 ‘엉터리 판결’이라고 논평했다.

□ 대법원 제1 재판부(대법관 노태악, 김선수, 오경미, 주심 서경환)는 지난 25일 '국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분이 실손의료보험(1세대) 지급대상에 해당 되는지 여부(2023다283913)'에 대해 "실손보험금 지급 대상이 아니다"라고 판결했다.

이 사건의 원고(소비자)는 피고(보험사)와 2008년 11월 27일 실손보험(1세대) 계약을 체결한 후 입원치료비 등을 지출하고 피고에게 보험금을 청구했다. 이 치료비에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액의 일부도 포함됐다. 보험사는 본인부담상한액을 초과한 금액의 경우 실손보험 지급대상이 아니라고 지급을 거부했다. 국민건강보험공단에서 환급받기 때문이다. 이에 소비자는 보험사를 상대로 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 지급하라며 소송을 제기했다.

2022년 1심에서 소비자가 패소했지만, 2심 재판부는 "초과액까지 지급하라"며 소비자의 손을 들어줬다. 이에 불복한 보험사가 상고했고, 대법원은 2심 판결을 파기?환송하며 다시금 보험사 손을 들어주는 판결을 내렸다.

□ 건강보험공단의 본인부담상한제는 건강보험 가입자의 의료비 부담을 덜어주는 제도이다. 연간 지출한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하면, 그 초과액을 건강보험공단이 정산하여 부담한다.

소득이 적을수록 상한액은 낮게 책정된다. 의료비 지출이 큰 저소득층에게 더 많은 혜택이 돌아가는 구조다. 건보공단은 이 상한액을 넘은 초과액을 대개 이듬해 환급해준다.

실손보험은 실제 발생한 의료비를 보상하는 게 원칙이다. 대법원은 실손보험금을 수령한 가입자가 건보공단에서 초과액을 환급받으면 '초과이득'이 발생하게 된다는 논리이나, 금융소비자단체들은 재벌편을 들기위해 원칙론적인 논리만을 인용한 것으로 이것보다 더 중요한  약관해석의 원칙, 형평성의 원칙, 보험료산출의 원칙 등과 실무적인 관행을 무시한 ‘엉터리 판결’이다.

실손보험이 손해보험 이론상 초과이익 금지의 원칙이 있다손 치더라도 건보공단의 환급금은 사회보장차원에서 저소득자들에게 실시하는 사회보장혜택으로 보는 것이 타당하기 때문에 초과이익으로 보는 것은 무리이다.

□ 이번 판결은 다음과 같은 원칙을 무시했기 때문에 잘못된 판결이다. 

첫째, 약관해석의 원칙을 위배했다. 이번 판결은 ‘약관해석의 원칙’인 약관해석이 모호한 경우 작성자불이익의 원칙에 따라 계약자에게 유리하게 해석해야 한다하는 해석원칙을 무시한 판결이다. 약관에“피보험자가 지출한 의료비 전액을 보장한다”라고 되어 있으므로 계약자가 지불한 의료비전액을 보상하는 것은 당연하다. 보험사들도 이 문구가 지급하는 것으로 되어 있는 것을 추후에 알고, 2세대 실손(2009년 10월 이후) 약관부터 '본인부담상한제에 따른 사전?사후 환급금에 대해선 보상하지 않는다'고 추가로 명시한 것만 보아도 1세대 실손의료보험은 지급해야 마땅하다.

둘째, 형평성의 원칙에 위배된다. 동일한 보험료를 내고 실손보험에 가입해 본인부담상한제를 적용받아 의료비를 환급받는 저소득분위의 계약자는 실손보험금을 받지 못하고, 환급을 받지 않는 고소득자들에게는 실손보험금을 지급하는 불공정한 모순이 발생한다는 것이다. 또한, 기업복지 차원에서 종업원들이 지급한 의료비를 전액 환급해주는 회사에서 가입한 실손의료보험의 경우에도 전액지급하기 때문에 이러한 실무관행과 사례에도 배치되는 자기 모순의 형평성에 어긋나는 판결이다.

실례로 대학병원에 근무하는 임직원들은 지급의료비의 50%를 회사에서 환급해주지만 실손의료보험에서 보험금을 환급하거나 깎아서 지급하지 않는다. 

셋째, 보험료산출의 원칙에 위배된다. 실손보험료는 저소득자건 고소득자건 보험료 차등없이 동일하게 산출했다. 그럼에도 불구하고 초과부담금을 환급받는다는 이유로 해당금액 만큼 보험금을 지급하지 않는 것은 보험료 산출의 근거인‘수지상등의 원칙’을 무시하는 모순된 판결을 내린 것이다.

□  대법원은 "국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용"이라며 보험사가 실손보험 가입자에게 초과액을 지급할 필요가 없다라는 단순한'초과이익금지의 원칙’만을 내세우며 보험사 편을 들어주는 일방적인 판결을 내렸다.

□ 금융소비자연맹은“ 대법원이 하나만 알고 둘은 모르는'엉터리 판결’을 내린 것으로, 약관해석의 원칙, 형평성의 원칙, 보험료산출의 원칙 등은 다 버리고, 보험사에 유리한 이론상의‘초과이익금지’의 원칙만을 내세운 졸속 판결이다”라고 논평했다.